TRIBO FORTE #101 – CONSTIPAÇÃO, INCHAÇO E DIABETES MELHORADA

Bem vindo(a) hoje a mais um episódio do podcast oficial da Tribo Forte!

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Neste podcast temos um convidado especial e falamos sobre:

  • Constipação e sensação de inchaço? Uma forma de melhorar isso que é completamente diferente do que você imagina.
  • Melhoras incríveis em pessoas diabéticas com uma intervenção remota e low carb
  • O que degustamos na última refeição.

Compartilhe! Seja saudável, seja em forma, seja feliz! =)

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🙂

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Ouça o Episódio De Hoje:

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Referências

Estudo Sobre a Low Carb em Pacientes Diabéticos

Estudo de 2012 Publicado no Jornal Mundial de Gastroenterologia Analisou 63 Pacientes com Constipação Idiopática

 

Caso de Sucesso do Dia

sucesso

Transcrição do Episódio

Rodrigo Polesso: Olá, olá, bom dia para você! Aqui quem fala é o Rodrigo Polesso e você está ouvindo mais um episódio do podcast da Tribo Forte. O podcast número 1 no Brasil, você já sabe, quando o assunto é saúde, emagrecimento, boa forma e estilo de vida saudável. Nós hoje vamos falar sobre as incríveis melhoras de saúde possíveis através de um estilo alimentar low carb, principalmente para pessoas com diabetes tipo 2. E também falar de um assunto… aproveitando que nós temos uma participação muito especial aqui, o dr. José Neto. Quero já te dar as boas-vindas de cara. Bem-vindo ao podcast da Tribo Forte pela primeira vez!

Dr. José Neto: Obrigado, Rodrigo. É um prazer estar aqui com vocês. Estou me sentindo em casa, só amigos, aí fica fácil.

Rodrigo Polesso: Que maravilha! Dr. Souto, tudo bem por aí? Aquecido?

Dr. Souto: Tudo tranquilo. Aquecido. Bom dia, Rodrigo, bom dia, Neto e bom dia aos ouvintes.

Rodrigo Polesso: Com certeza. A gente está começando agora a segunda centena a partir de hoje. Começamos o episódio número 101 hoje. Depois de ter comemorado o 100, a gente está aqui com a participação do dr. José Neto, que é palestrante da Tribo Forte também. O pessoal que foi conhece. Lá de Minas Gerais. E é até interessante que você está aqui hoje, Neto, porque eu escolhi um assunto especial. Vamos falar bastante de constipação e inchaço aqui também. Olha que assunto… que beleza para começar a manhã com esse assunto, não é? Então, aliás, o que a gente vai falar sobre esse assunto, que estava rolando nos bastidores um pouco esse assunto de constipação e tudo mais… o que a gente vai falar provavelmente vai de encontro com o que a maioria das pessoas acredita ser verdade nesse aspecto. Enfim, por aqui tudo certo. Tive uma reunião essa semana com o pessoal que está ajudando a organizar o evento da Tribo Forte. A gente está quase cravando as datas no calendário para o Tribo Forte ao vivo 2018. Mas vamos ver como as coisas andam. 250 ingressos já foram vendidos em 4 horas só durante o evento passado. E dessa vez quando a venda de ingressos começar eu quero abrir somente por um ou dois dias e fechar para a gente poder controlar um pouco mais esse aspecto, fazer uma coisa diferente. E também as pessoas provavelmente vão notar uma mudança bastante positiva na questão dos preços dos ingressos. Eu quero deixar o mais acessível quanto possível para todo mundo. Mas estou me adiantando aqui, na verdade. Então fique de ouvidos grudados no podcast e também nas mídias sociais para ficar sabendo quando tudo vai acontecer e como tudo vai ser. Bom, pessoal! Todo mundo preparado para a gente começar de cara com o primeiro assunto de hoje?

Dr. Souto: Tranquilo!

Dr. José Neto: Vamos lá!

Rodrigo Polesso: Vamos lá! Então o seguinte: um novo estudo publicado ontem, na verdade, a gente está gravando no dia 8, então foi publicado no dia 7, demonstra os colossais benefícios de uma intervenção low carb em pacientes diabéticos tipo 2, mesmo que essa intervenção seja feita com acompanhamento remoto. A gente já falou desse assunto anteriormente, a respeito de um resultado preliminar, mas a gora saiu o estudo com o ano fechado. Esse estudo foi conduzido pelos nosso já conhecidos Stephen Phinney e Jeff Volek e companhia, que durou um ano e incluiu 349 adultos diabéticos que foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo seguiria uma dieta bem low carb, quase cetogênica, bem formulada com acompanhamento remoto dos profissionais. E o segundo grupo seria um grupo controle, seguiria com o tratamento tradicional de diabetes. Bom, para vocês entenderem, no final desse ano os resultados que eles observaram nisso aí foi o seguinte: o grupo da dieta bem baixa em carboidrato, o peso caiu em média 13,8 kg. A hemoglobina glicada, que é um marcado importante aí de glicemia, mede glicemia ao longo do tempo, caiu em média de 7,6 para 6,3. A prescrição de medicamentos para diabetes caiu quase que pela metade. A terapia de insulina foi reduzida ou eliminada em 94% dos pacientes. O uso de sulfonilureias, que é aquela droga utilizada para estimular a insulina, a fabricação de insulina para diabéticos, ela foi completamente eliminada em todos os casos que estavam tomando ela antes, olha só! O HOMA-IR que mostra uma melhora significativa também na resposta insulínica das pessoas, uma melhora de 55%, ainda mais, queda de 39% nos marcadores de inflamação, aumento de HDL, entre outras coisas. E tudo sem nenhum efeito adverso, segundo o estudo. Já no grupo controle, que seguiu o tratamento tradicional, convencional de diabetes, se observou nada. Nada mudou ao longo desse ano aí. Em suma: o grupo que seguiu uma dieta bem low carb, com acompanhamento durante um ano inteiro, remoto, melhorou em todos os aspectos possíveis. Enquanto o outro grupo não mudou em absolutamente nada. E acho que a pergunta aqui, a maioria das pessoas que precisam desse tratamento estão seguindo o convencional ou seguindo essa estratégia exótica chamada low carb?

Dr. Souto: Pois é, Rodrigo… me incomoda, inclusive, que algo que tenha resultados tão ruins na prática… porque esse estudo aqui, eu estava conversando há pouco com o Neto, ele é um chamado estudo pragmático. Ele é um estudo de mundo real, no mundo real pessoas fazendo tratamento convencional, como ele normalmente é feito pelos médicos, pelos endocrinologistas, versus pessoas seguindo um plano low carb bem estruturado. E se o convencional não produz resultado praticamente nenhum, e se o “alternativo” produz aquilo que você acabou de ler, não deveria ser o alternativo o novo convencional?

Rodrigo Polesso: Pois é, pois é… Exatamente. Eu tenho certeza que vocês dois, na prática de vocês, vocês veem resultados provavelmente semelhantes a esses, ao tratamento de pessoas com diabetes tipo 2, ou até pessoas obesas mesmo, que querem melhorar os marcadores de saúde. Neto você pode compartilhar um pouco sobre isso?

Dr. José Neto: Rodrigo, eu acho que na realidade isso é uma das coisas que mais encanta quem começa a usar low carb do ponto de vista profissional. Você passa a ter resultado e aquela sensação de impotência que eu vivia muitas vezes tentando tratar hipertensos, diabéticos, obesos e vendo (como é minha área de atuação maior) a função renal se deteriorar, isso para de acontecer. Essa semana eu recebi um paciente que eu não lembrava, mas foi o primeiro paciente que eu comentei a respeito de low carb com ele. Ele tinha um problema glomerular, de inflamação do rim. E esse cara quando chegou para mim, estava descompensado e tinha 125 kg. Ele chegou descompensado agora de novo com 80 kg. Eu não lembrava, ele falou assim “Neto, você não lembra, mas você falou assim comigo: você confia em mim? Eu estava estudando low carb há mais ou menos um mês, já estava aplicando. Ele falou: confio, confio sim. Pois é, então faz isso aqui.” E ele teve resultado, esse resultado maravilhoso que a gente não vê comumente na prática clínica com a terapia padrão. E mais, toda vez que você vai aplicar uma terapia nova, eu acho que a gente tem que tentar pensar em uma balança: riscos versus benefícios. Eu não estou falando aqui de um remédio que melhora todos esses parâmetros que você falou e tem do outro lado um risco de um efeito deletério. Eu estou falando de dieta, eu estou falando de comer comida. Eu estou falando da pessoa ter um controle remoto e ter um ferrinho de dentista ali lembrando ele que não vale a pena comer açúcar, farinha e porcaria industrializada. Então…

Rodrigo Polesso: Com certeza! Eu tenho até… me pulou na cabeça agora uma pergunta. Como vocês, enfim, atendem pessoas cara a cara diariamente. Uma coisa que eu não faço, sempre faço pela internet, tentando atingir massas. Mas é outra coisa você sentar na frente de alguém e falar. Eu me questiono assim qual é a dificuldade ou a resistência inicial que vocês notam nessas pessoas quando vocês mencionam que você… que a pessoa pode se tratar somente alterando a dieta? Vocês notam alguma descrença ou alguma resistência nessa questão desse approach ou não?

Dr. Souto: Rodrigo, eu acho que justamente por isso que eu comentei aqui aquela hora… O nível de evidências chegou em um ponto atualmente que a gente tem que tirar essa nomenclatura como se low carb fosse uma coisa alternativa. Não fazer low carb em diabéticos é praticamente malpractice, quer dizer, é praticamente má medicina.

Rodrigo Polesso: Concordo.

Dr. José Neto: É o alternativo.

Dr. Souto: É, seria o alternativo. Então, eu acho que muitas vezes talvez a resistência dos médicos é por desinformação, porque nunca estudaram isso. Achar que isso tem algo de alternativo, e aí já mistura isso com outras coisas que realmente não tem comprovação. Porque quando fala em medicina alternativa já começa com outras coisas meio místicas e tal. E aqui… e picaretagem, franca picaretagem. E nós estamos falando de algo que tem um nível de evidência que poucas coisas na medicina têm. Então, está na hora de ser o contrário. Quer dizer, o manejo do diabetes tipo 2 deve começar pela dieta. Qual dieta? Low carb sem dúvida, porque ela é superior nos seus resultados. E a dificuldade… você perguntou assim: qual é a dificuldade? A dificuldade é convencer as pessoas que… enfim, tiveram outro tipo de treinamento, que aprenderam no passado que o importante é tirar só a gordura dos alimentos, porque a gordura é o problema e o carboidrato tinha um passe livre, está certo? Então o cereal matinal tudo bem. Ele é amido com açúcar, mas ele não tem gordura. E ele é… como é? Enriquecido com minerais e vitaminas. Então a hora que cair a mensagem da comida de verdade, do low carb para o diabético, acho que vamos ter uma revolução. Vamos começar a ver a diminuição de custos na medicina e, finalmente, resultados.

Dr. José Neto: A gente estava conversando a respeito disso ontem. A respeito de um posicionamento da SBD, que parece que até já tem algum tempo.

Dr. Souto: SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes.

Dr. José Neto: É. Colocando… ela não cita abertamente low carb, mas você vê que há uma insinuação com o uso de terapias alternativas que fujam ao padrão tradicional. E na verdade, a minha leitura disso é que você tem dois problemas graves na formação, não só médica, mas de áreas da saúde de maneira geral. A primeira delas é não saber fazer uma leitura crítica de evidência. Então, eu me formei em medicina baseada em evidência por questão própria, por correr atrás, por entender que aquilo ali ia fazer diferença na minha vida e na minha prática clínica. Isso não existe na faculdade, é uma luta constante pela busca do mecanismo em detrimento daquilo que realmente funciona à despeito de como funciona. E isso é o que importa para o paciente de uma análise. E tem uma segunda coisa que na medicina isso é… eu tenho certeza que o Souto vai concordar comigo. Você vai em um congresso que vai falar sobre hipertensão, diabetes, câncer de próstata. Você tem uma aula lá, o sujeito vai falar durante 20 minutos. Ele vai falar durante 30 segundos a respeito de tratamento conservador e 19 minutos e meio… na verdade ele vai estourar o tempo, porque médico normalmente estoura o tempo… E o resto a respeito de droga, de… na realidade de sempre você tratar o galho e nunca pensando em tratar a raiz. Então enquanto a gente não corrigir esses dois problemas, eu acho que a tendência é que a gente continue errando com mais facilidade. Porque o erro faz parte, mas não dá para errar dessa maneira que a gente está errando.

Dr. Souto: É basicamente a… reforçando o que o Neto falou, qualquer palestra em um congresso médico onde vai se falar sobre diabetes, por exemplo, ela começa assim: diabetes tem muito a ver com estilo de vida, é muito importante cuidar da dieta e da atividade física. Pronto. Isso aí foi tudo o que se falou sobre dieta e atividade física. E depois os outros 99% do tempo são gastos em tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. E o pior, está implícito aí que dieta é o que? É a dieta recomendada pelas diretrizes. A dieta recomendada pelas diretrizes é a causa do diabetes tipo 2.

Rodrigo Polesso: Exatamente! Exatamente!

Dr. Souto: Então, a gente não vai resolver uma coisa com aquilo que causou o problema, não é? Então é difícil. Mas eu acho que nós estamos fazendo progresso. Eu… como você falou, Rodrigo, o estudo saiu ontem. Então eu nem tive tempo (nós estamos gravando de manhã cedo aqui) de ver se isso vai ter alguma repercussão na mídia. Mas eu acho que se não for esse vai ser o próximo. As evidências estão se acumulando, chega uma hora que não tem como segurar. Não tem, simplesmente não tem. E uma das coisas que eu acho que mostra isso e eu tenho visto em consultório, é o número grande de médicos que têm vindo consultar. Significa o seguinte: que está chegando nos médicos. O pessoal está vendo os resultados, está querendo para si. Quer dizer, um momento em que a classe médica começa a ser paciente desse tipo de intervenção é porque nós estamos chegando perto aí do mainstream. É só ter um pouquinho de paciência.

Rodrigo Polesso: Com certeza. Concordo plenamente. Sobre esse estudo, claro que o Stephen Phinney e o Jeff Volek, eles, enfim, estão cozinhando a própria sardinha. Eles têm um projeto grande, o Virta Health, que eles objetivam lançar uma plataforma justamente para fazer isso. Para guiar, acompanhar pessoas remotamente ao longo de uma intervenção desse tipo. Então, claro que eles estão conduzindo esse estudo para comprovar que o negócio deles é bom também. Então, talvez por esses, digamos, conflitos de interesses, por mais que o estudo seja bem conduzido, talvez não caia nos braços da mídia. Já foi publicado até em um jornal um pouco pequeno, na verdade. Mas enfim, eu acho que é válido da mesma forma. Ainda sobre a questão que a gente está falando da resistência… bom, o que a gente faz aqui é digamos tentar compartilhar informação para educar as pessoas. Ou dar o acesso à informação às pessoas para que elas possam chegar no profissional e questionar um pouco mais de forma embasada. Só que eu vejo um problema aí na medicina tradicional, que as pessoas… muitas pessoas que vão ao médico esperam receber uma prescrição de algum medicamento. Ela tem essa expectativa. Então por isso que vem a minha pergunta, no sentido de quando você menciona para uma pessoa doente que vai na tua frente consultar, que ela pode fazer mudanças no estilo de vida, que ela tem que fazer um esforço além de tomar uma pílula, digamos assim. Que ela vai sair do teu escritório sem a prescrição médica, no caso. Qual é a resistência dela nesse sentido?

Dr. José Neto: Rodrigo, eu acho o seguinte, talvez a coisa mais difícil seja você convencer a pessoa que ela pode comer gordura. Essa para mim é a grande dificuldade. Porque convencer uma pessoa que ela não deve comer açúcar, e aí apresentar a essa pessoa fontes de açúcar não tradicionais… Mostrar que, por exemplo, um suco de laranja não é saudável porque ele é um monte de água, algumas vitaminas e açúcar, isso eu acho relativamente simples. Agora, convencer a pessoa que ela pode voltar a comer gordura e eu acho que existe uma certa infelicidade nos substantivos: gordura alimentar e gordura corporal são nomes que dá uma impressão falsa de que se eu comer a gordura, eu vou ficar gordo. Então eu brinco muito com meus pacientes: é mais ou menos você pensar que se você comer alface vai ficar verde! Então, não é simplista desse jeito e demanda uma coisa que é tempo. Que é outro pilar que eu tento no meu dia-a-dia corrigir e eu acho que isso tem uma conotação política, principalmente nessa questão de convênios, esse sucateamento da medicina e com isso todas as áreas de saúde. Você precisa de tempo para convencer a pessoa e mostrar a ela quais são as possibilidades. A frase para mim mais brilhante que explica isso muito bem, e que acho que me fez ser um melhor médico diz que a medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade. Então eu nunca vou ter certeza de nada e eu sempre vou estar trabalhando, assim como um meteorologista, com probabilidades. Então, a hora que o sujeito chega para mim, e eu acho que o melhor exemplo disso é o colesterol, com o colesterol de 200, 250, 300 e com HDL bom, ruim ou mais ou menos, eu tento mostrar a ele através de escores prognósticos de qual que é o risco, mesmo que grosseiramente, dele ter um evento cardíaco. E simulo alterações: olha, se você tomar estatina você vai conseguir reduzir em x%. Isso é significante para ti? Você tem o risco. Se você mudar a sua dieta, você pode conseguir a mesma coisa de uma forma natural e ter benefícios que definitivamente não tem medicamento nenhum que você vai conseguir auferir esses benefícios. Então acho que a coisa mais importante é tempo. É conseguir chegar e responder as demandas do seu paciente.

Rodrigo Polesso: Ótimo, ótimo.

Dr. Souto: E, Rodrigo, eu acho que também as respostas das pessoas dependem muito da nossa postura. Eu, na realidade, quando falo para um paciente que ele não vai precisar de uma medicação, ou que ele vai poder remover uma medicação, eu falo isso em um tom festivo. Assim: olha só que maravilha! E a pessoa normalmente aceita muito bem. A minha impressão é que as pessoas adoram não precisar tomar um remédio todo dia. Então eu acho que as expectativas das pessoas muito é a gente que gera, de acordo com a nossa postura. Há muitos anos atrás um médico dermatologista me sugeriu que eu retirasse glúten da dieta. Isso em 2009, por causa de dermatite herpetiforme que eu tenho. E na época ele só falou dessa forma. E eu não tinha ainda nenhum contato com o mundo da nutrição, só começou em 2011. E eu saí dali muito desanimado, porque eu digo: bom, e agora como eu vou fazer isso? Tentei por umas duas semanas, desisti. Agora, eu já tendo experiência com dieta, com low carb na minha vida pessoal, eu orientar alguém a fazer algo que eu já sei fazer e colocar aquilo com um spin, com um viés positivo é muito diferente de dizer como foi dito para mim na época assim: olha, tem alternativa de usar essa medicação aqui que tem tais toxicidades, ou então essa outra, ou então tira o glúten da dieta. Tá, mas tira como? Tem um nutricionista que me ajude nisso? Então eu até uso essa minha experiência pessoal hoje quando eu vou orientar as pessoas pensando assim: como é que eu posso facilitar a transição dessa pessoa? Dar dicas? Mostrar como se faz? Eu acho que dependendo da forma como a gente apresenta não só não tem resistência, mas as pessoas ficam bem satisfeitas.

Dr. José Neto: Assim, tirar glúten sem comer gordura é complicado, não é? Você não vai ter nada… Então você tem que perder, eu acho que talvez tirar o glúten vai, mas e aí? O que eu como? Você pode comer comida. Só que essa comida tem sua gordura própria e nós todos, nós três aqui viemos de uma geração que foi simplesmente apavorada com relação a esse conteúdo de gordura na alimentação. Então, fazer as pessoas perder esse medo, que isso não vai enfartá-las ou coisas do gênero, acho que é bem importante.

Dr. Souto: Eu, basicamente, peço para todo mundo ler… Não sei se a maioria ler, mas peço para cada paciente ler o livro Gordura Sem Medo da Nina Teicholz. Quem está nos ouvindo aí, se não leu ainda, pelo amor de Deus, pessoal.

Rodrigo Polesso: Não tem como continuar com o mesmo posicionamento, eu acho, depois de ler o livro. Só se tiver algum bloqueio religioso, porque é impossível um ser com cérebro ler o livro e continuar acreditando que gordura faz mal.

Dr. José Neto: A questão acho que é muito parecida com a do cigarro, sabe. Hoje nem ninguém tem dúvida de que cigarro faz mal. Mas existem ainda os hedonistas – 15%, em média, da população – que fumam. Mas é uma escolha deles fumar, sabendo que aquilo não faz bem. Acho que talvez a grande coisa, a grande responsabilidade nossa… E acho que estamos conseguindo isso aos pouquinhos… É mostrar para as pessoas que definitivamente açúcar não faz bem, industrializado não faz bem, que farinha não faz bem. Isso tudo é droga de uso recreacional e não algo para se usar no dia a dia.

Rodrigo Polesso: Perfeito. Não para basear a dieta nisso, concordo. Bom… Maravilha… Então, bom… Eu tenho o caso de sucesso do dia. A gente costuma falar sobre um caso de sucesso diariamente em cada podcast. Não precisa nem do Virta Health publicar estudo, porque a gente vê caso de sucesso nossos aqui, empíricos, sendo postados diariamente. Todos nós vemos, pacientes ou não. Nesse caso, quem foi que postou a foto do antes e depois foi o caso do Rafael Lima. Ele deixou para trás 17 quilos e 20 centímetros de barriga. Ele postou a foto do antes e depois aqui. Bem legal. A gente posta no Emagrecer de Vez, nas mídias sociais tem lá… A foto… Quem quiser ver a foto dele. Ele fala o seguinte. Ainda preciso emagrecer alguns quilos, mas já estou muito feliz. Esse código mudou minha vida. No caso, ele está seguindo o Código Emagrecer de Vez, que é nada mais nada menos um formato estruturado desse estilo de vida que a gente tanto defende aqui na Tribo Forte. Dezessete quilos a menos. Vinte centímetros de barriga a menos. Isso é mudança de vida, né, pessoal? A gente vê isso diariamente, então a gente vê empiricamente. É bom ter estudos que corroboram tudo isso, mas a gente sabe que funciona porque nós obtemos resultados nós mesmos e a gente vê todo tipo de pessoa também obtendo resultados. Então, José Neto… Comemorando que você está participando, fala aquele assunto da constipação. Brincadeiras à parte. A gente vai falar desse assunto na verdade, porque é um assunto que veio na minha cabeça. A gente estava comentando também no nosso grupo de WhatsApp um pouco mais sobre isso. Eu vi esse artigo que eu tinha documentado, mas eu não lembrava dele, até alguém que postou… Não sei se foi o Erik que postou…

Dr. José Neto: Eu.

Rodrigo Polesso: Foi você que postou, né?

Dr. José Neto: Foi ei.

Rodrigo Polesso: Então maravilha. É por isso que eu coloquei aqui. Você vai ter que falar sozinho sobre esse assunto. Mas, pessoal, vai lá… Constipação e a relação disso com a ingestão de fibras na tua dieta alimentar. Um estudo prospectivo interessante, que foi publicado em 2012 no Jornal Mundial de Gastroenterologia analisou 63 pacientes com constipação idiopática, ou seja, sem aparente motivo. Por 6 meses eles seguiram essas pessoas. Olha que interessante. No início do estudo esses pacientes foram instruídos a fazer uma dieta sem fibras por 2 semanas. Daí, a partir dessas duas semanas, os instrutores disseram para eles assim… Vocês reduzam a fibra um pouco depois dessas duas semanas, comparado à dieta que vocês tinham antes… Reduzam a um patamar que vocês se sintam confortáveis. Maravilha. Os resultados são muito interessantes. Quarenta e um dos 63 pacientes… Olha só… Decidiram continuar com a dieta sem fibra por todos os 6 meses. Todos os 6 meses. Daí 16 deles continuaram com a dieta reduzida em fibras, comparada com a dieta original deles alta em fibra. E daí 6 somente resolveram voltar à dieta que estavam antes, que era alta em fibras. A respeito da constipação… A frequência que o grupo que seguiu a dieta sem fibras passou a ir no banheiro fazer o número 2 passou de 1 vez a cada 4 dias para 1 vez por dia. Olha que mudança espetacular. No grupo da redução da fibra a frequência aumentou de 1 vez a 4 dias para 1 vez a cada 2 dias. Finalmente, o grupo da dieta alta em fibras continuou com a frequência de 1 vez por semana. São pessoas com constipação crônica. Ainda a respeito dos sintomas de inchaço… Eles estavam se sentido cheios, com água retida, com aquele estômago para fora… E gases também. Isso eu achei bastante interessante. Olha só a relação que tem isso aqui. Esses sintomas continuaram a acontecer em 0% das pessoas que fizeram a dieta sem fibra. Zero por cento. Em 31% da dieta de redução de fibras e em 100% das pessoas que continuaram com a dieta alta em fibras. Agora, por que isso é extremamente interessante na minha opinião? Simplesmente porque vai na direção oposta do que todo mundo acha que é… Que quanto mais fibra, melhor para o intestino e tudo mais. Então, achei várias correlações bastante interessantes sobre esse assunto e acho que vocês devem ter alguns comentários sobre isso, talvez até experiência pessoal sobre esse assunto. Então, sinta-se livre para compartilhar.

Dr. José Neto: Rodrigo, esse artigo chegou na minha mão… Nem lembro como. Acho que vi isso no Twitter, se não estou enganado. Alguém postou e eu peguei para ver. Esse artigo não é randomizado. Ele é um estudo observacional. Mas me chamou muito a atenção por conta desses resultados. Então, é um artigo que tem seus problemas metodológicos, talvez para mim o grande problema dele é considerar constipação uma doença única. Eu acredito que constipação é uma doença muito mais heterogenia, com múltiplas apresentações. Mas acho que o grande… O que mais me tocou… Foi simplesmente aquela coisa do senso comum. Do mesmo jeito que eu acreditava que comer de três em três horas e comer pouca gordura era o mainstream, era o que funcionava… Será que aquelas recomendações tradicionais para quem tem constipação do tipo… “Coma mais fibras”, “Faça atividade física”, “Beba água”… Será que isso realmente funciona para aquilo que está sendo proposto? Bom, eu ainda não consegui fazer a revisão que eu gostaria, completa da literatura. Mas eu já vi alguma coisa. E de maneira geral essas recomendações tradicionais têm um impacto muito pequeno. Tanto o uso de fibras quanto atividade física. Existe uma coisa com relação às fibras que… Fibras sem água definitivamente não funcionam bem. Então, algumas falhas desse consumo de fibras… Pode ser que as pessoas não estão hidratando adequadamente. Mas a despeito disso, é aquela coisa. O sujeito chegou para você, era constipado. Você tentou uma abordagem convencional. Não funcionou. Era chega para você e fala, “Olha, reduzi fibras e melhorou.” A tendência natural de muitos colegas é chegar e falar assim, “Não, mas não pode, porque fibra é fundamental.” Mas a pessoa chega e fala, “Não, mas eu me senti melhor.” “Não, mas não pode.” A gente parou de olhar para o paciente e passou a olhar mais para as diretrizes, para os exames. Então, a gente parou de tratar aquilo que realmente importa, que é olhar para aquela pessoa que está do outro lado da mesa e tentar ajuda-la dentro do possível. O que você acha, Souto?

Dr. Souto: Eu pensei exatamente a mesma coisa do sentido do problema do senso comum na medicina. Frequentemente alguém escreve lá no blog e diz assim: “Olha, eu gostaria de fazer low carb, mas aí às vezes eu fico sem fome e fico várias horas sem comer. O problema é… Eu tenho gastrite. O meu médico disse que eu não posso ficar várias horas sem comer. Veja bem… Da onde é que saiu isso? Não tem um ensaio clínico randomizado que determinou que a pessoa deva ficar várias horas… Ou deva comer a cada duas horas porque tem gastrite. É senso comum. E aí a gente vai atrás da literatura e lá pelas tantas eu encontrei um estudo, por exemplo, que mediu a cicatrização de úlcera duodenal numa época que não existia ainda Omeprazol e companhia limitada. O que eles viram é o seguinte. Para úlceras que não cicatrizavam de jeito nenhum, a única coisa que fez cicatrizar foi o jejum. Por quê? Porque no jejum a gente produz menos ácido. Mas você vai ver gente na rua e médico dizendo, “Não dá para ficar em jejum senão o ácido do estômago vai comer o estômago.”

Rodrigo Polesso: Já ouvi várias vezes isso.

Dr. Souto: Rodrigo, isso é senso comum num nível… Construção civil de medicina. A realidade é: o estômago não fica produzindo ácido em grande quantidade quando tem comida lá dentro. Isso seria um desperdício do ponto de vista energético evolutivo. Mas as coisas são ditas com autoridade para os pacientes. O paciente está ali… Tem um médico que disse… Então, muito, mas muito daquilo que a gente fala, faz e recomenda em medicina é baseado em um senso comum que não é diferente das recomendações da vovó e da comadre. “Porque sempre foi assim.” “Eu aprendi assim com meu professor.” Então, quer dizer, a história da fibra remonta a um sujeito chamado Burkitt. Quem é médico conhece o Burkitt porque ele descreveu um tipo de linfoma que acontece em crianças. Mas o Burkitt trabalhou nas colônias inglesas na África. Lá ele viu o seguinte… Que os africanos nativos quase não tinham constipação. E eles comiam muita fibra. O Burkitt desenvolveu uma teoria de que a fibra era o que estava faltando na dieta ocidental. Bom, é a mesma coisa que a gente sempre fala. Estudos observacionais não estabelecem causa e efeito. Ele não pegou um grupo de pacientes constipado deu fibra para um, tirou a fibra de outro. Ele não fez nada disso. Ele observou. Ele era um cara muito influente. E a teoria desse sujeito isoladamente é o responsável por toda essa história da fibra e da constipação. Concordo plenamente com o Neto. Daqui a pouco tem um paciente que começa a comer mais fibra e o intestino melhora. Ótimo. Eu vou apoiá-lo e dizer que o caminho é por aí. Mas saber que existe a possibilidade de que a fibra não seja a solução e seja o problema é um negócio incrível. Mas vê como é difícil mudar um paradigma.

Rodrigo Polesso: Com certeza.

Dr. Souto: A realidade tem primazia sobre os mecanismos. Quer dizer… Não adianta eu ficar especulando todos os incontáveis mecanismos pelos quais a fibra pode puxar água para dentro do intestino e etc., se na realidade um estudo simples como este… Está bem, não foi randomizado… Mas as pessoas foram seus próprios controles e elas melhoraram loucamente quando elas fizeram o contrário do que a recomendação tradicional dizia. Bom, a gente já ouviu isso antes.

Dr. José Neto: Isso que o Souto acabou de falar… Acho que low carb me fez tão bem… Tanto individualmente… Não sei se todo mundo sabe… Eu fui… Nunca fui muito obeso, mas cheguei a ser diabético, diabético tipo 2 com 30 e poucos anos… Usando metformina já em dose máxima e tal… Eu já tinha uma formação boa em medicina baseada em evidência, mas ela me pôs em cheque todas essas terapias que são… Vivem de senso comum. Aquela coisa que não se discute. Nada do que eu escuto atualmente… Eu nem refuto de cara… Isso é picaretagem e tal… Ou aceito passivamente. Até ir na literatura e ver efetivamente o que que existe, porque se diminui a chance de errar. Como eu falei no início, o erro é inerente do processo, mas a gente tem que tentar errar o mínimo possível. Acho que essa aproximação vem com essa humildade do pensamento científico.

Rodrigo Polesso: Com certeza. Eu fico assustado em ver o tipo de informação, interpretação e conclusões que as pessoas tiram de estudos científicos. Infelizmente a gente não tem um controle de qualidade tão bom assim quando a gente está falando em estudo científico. Outro problema é, como vocês falaram, a falta de educação a respeito… De ser criterioso, de saber avaliar de fato o que um estudo mostra. Eu fico realmente assustado em ver o tipo de informação que é passada por aí. Quando você vai dar uma olhadinha na origem da informação, você vê que não tem nada a ver. Nada que embasa aquele tipo de informação. Inclusive, estava falando em coisa errada… O senso comum… Aquela coisa do… Outro assunto. Aquela questão da microbiota intestinal. É comum a gente falar que a gente tem 10 vezes mais de células de bactéria no corpo do que célula de ser humano. Eu já vi especialistas em microbiota falando esse tipo de coisa. É uma coisa simples. Só um exemplo aqui. Eu estava vendo e estava prestes a escrever sobre isso… Eu fui ver mais sobre essa informação e vi que na verdade, isso aí… Essa informação foi tirada de um estudo antigo lá da década de 70 onde a pessoa não queria nem contar isso aí. Era um estudo sobre outra coisa que ele deixou passar isso aí… Informação que levasse a essa conclusão. Ele jamais imaginaria que isso aí atingiria nível de senso comum. Na verdade, o estudo que eu vi que tentou avaliar isso aí mais recentemente diz que o número de células de bactérias é comparável o número de células humanas ou no máximo duas vezes, mas muito longe de ser 10 vezes mais. Então, eu fiquei pensando… Caramba, como que a gente às vezes cai na armadilha de papagaiar? De repetir o que a gente escuta. Por mais que seja uma pessoa de autoridade… A gente repete achando que é uma pessoa de autoridade e a gente pode confiar. Mas infelizmente muitas vezes não é isso.

Dr. Souto: Assim… O maior inimigo do progresso na medicina chama-se senso comum.

Dr. José Neto: E criar uma lenda é muito mais fácil do que desmenti-la.

Dr. Souto: Sim. A quantidade de energia necessária para desmontar uma lenda… É ordens de magnitude maior do que a quantidade necessária para inventar uma.

Rodrigo Polesso: Sim. Com certeza. Sobre esse estudo que a gente vai ver agora da constipação… O interessante é justamente isso que a gente estava comentando. O estudo instruiu as pessoas a seguirem por duas semanas somente uma dieta sem fibra. Depois colocou a decisão nos braços delas. O que me fez ficar impressionado foi que 41 das 63 resolveram continuar com aquela dieta sem fibra, porque eles notaram que melhorou em 100% quase… Bom, melhorou e 100% a situação do inchaço, e também melhorou quatro vezes a frequência que eles iam no banheiro, enfim… Então, apesar de não ser um estudo randomizado e apesar de ser contra tudo o que a gente vê por aí, eu acho que é interessante. É claro que não é uma solução que vai se aplicar a todo mundo. E aqui eu queria perguntar para vocês se vocês têm alguma sugestão, no caso… Que vocês têm um pessoal aí… Alguma crença que seja… Que possa ajudar as pessoas que estão sofrendo com constipação. O que elas poderiam tentar? De maneira geral. A gente sabe que não dá para prescrever nem apontar nada específico. Mas quais são os pensamentos de vocês a respeito disso?

Dr. José Neto: Três palavras: Comida de verdade. E dar tempo ao tempo. Basicamente o que eu faço é isso. Muda a alimentação e vê o que acontece. Normalmente essas pessoas chegam com uma alimentação errada. A partir daquele momento que ele mudou a alimentação e passou meses… Está adaptado… Aí ele está constipado, aí a gente vai lançar… Aí é empirismo, né, Rodrigo? É aquela coisa. Aumenta um pouquinho disso, tira um pouquinho disso. Aumenta a água. Está fazendo atividade física, não está. Você vai ter que ir testando. Não sei o que você pensa, Souto.

Dr. Souto: Eu penso a mesma coisa. Na realidade, quando há uma mudança significativa de dieta, não importa que mudança seja… Digamos que a pessoa fale, “Vou adotar uma dieta vegetariana.” Ela pode sim ter alterações do seu hábito intestinal… Por quê? Porque o intestino estava acostumado com uma rotina e foi trocada. Entra nisso a microbiota intestinal e outras coisas. Então, tem que dar tempo ao tempo para acostumar. Se a gente vê que está complicado mesmo, aí muitas vezes a gente faz coisas do tipo aumentar um pouco a quantidade de gordura ou descobrir alimentos que facilitem. Para algumas pessoas, por exemplo, a pessoa comer metade de um abacate é um santo remédio. Para outras pessoas… A pessoa diz assim, “Olha, eu estava acostumado a comer uma fruta e meu intestino funcionava bem.” A gente explica… Comer uma fruta, na maioria das vezes não vai mudar nada numa dieta low carb. Quer dizer… A pessoa depois do almoço comer uma laranja descascada… Sendo uma, não sendo suco de laranja… Seja a laranja com bagaço para comer… Muitas vezes resolve. E salvo se for um diabético muito complicado que tem que se manter numa dieta cetogênica mais severa, isso aí não vai ser problema. Como eu disse antes, tem outras frutas ricas em fibras solúveis, como o abacate, que não vão afetar a glicemia. Por fim, eu, desde que vi esse estudo, também sugiro às vezes para as pessoas diminuir a fibra para ver o que acontece. É como disse o Neto. É caso a caso. Depende. Acho que não é uma fórmula igual para todo mundo. Não é todo mundo que tem que comer farelo de aveia para o intestino ficar bom. Essa história do farelo vem do Burkitt. É um negócio dos anos 50 e 60 que virou dogma na medicina sem que ninguém tivesse testado a coisa como um monte de outras coisas.

Rodrigo Polesso: Faz sentido. Sobre a frequência… Vamos lá. Sobre a frequência. Tem muita gente que acha que está sofrendo de constipação, mas na verdade não está. Eu me lembro agora… Eu tenho até uma resistência a acreditar que isso seja normal. Eu estava numa palestra… Não lembro em qual congresso que foi… Nos Estados Unidos. Foi numa delas que a Terry Wahls estava falando. A Terry Wahls seguinte… Ela se curou de uma doença séria… Acho que era esclerose múltipla que ela tinha… Ela estava de cadeira de rodas… Hoje ela consegue caminhar… Ela se curou com base em comida. Só que o que ela defende muito muito muito hoje é que você coma uma quantidade cavalar de legumes e vegetais. Que você realmente coma muito. Essa que é a mensagem dela. Ela diz que todo mundo tem que ir no banheiro fazer o número dois pelo menos duas, otimamente três vezes ao dia. Eu fico pensando, caramba, isso aí parece um pouco demais. Não sei o que vocês acham sobre isso. Qual seria a frequência natural assim? Tanto muito quanto pouco.

Dr. Souto: Nos livros… Nas diretrizes… Essas que saem das cabeças das pessoas e não tem uma base científica maior… Mas, enfim, o que está escrito é que de três vezes ao dia até uma vez a cada três dias é considerado normal. Variações da normalidade. Mas foi muito bom ter tocado nisso para a gente aproveitar e dizer, né, Neto… Que assim… Não é porque a pessoa evacua agora dia sim, dia não, que isso é doença, que isso é problema. Desde que as fezes não estejam endurecidas, não estejam machucando… Se elas são fezes de aspecto e textura normal… Bom, muitas vezes uma pessoa começa uma low carb, sente menos fome e come menos. Se ela come menos, é óbvio que ela vai menos ao banheiro. Então, ela antes ia duas vezes por dia, agora vai a cada dois dias. Mas as fezes não estão endurecidas, não estão machucando, têm textura normal. Isso é absolutamente normal. Agora, é claro, se você comer que nem a Terry Wahls, que come uma quantidade absurda de fibra várias vezes por dia, é evidente que a pessoa vai ter que ir mais vezes.

Dr. José Neto: Acho que esse exemplo pode ser usado em vários outros. Vou usar um que eu gosto: sono. Existe aquela mística de que você tem que dormir oito horas por dia. Tem gente que dorme dez e acorda péssimo e tem gente que dorme seis e acorda pleno. Então, essa coisa de colocar numa caixinha e achar que todo mundo é igual… Talvez esse seja um dos grandes erros da atuação em saúde. Acho que a gente tem um norteador e vai individualizar. No caso do intestino minha visão é muito parecida com a do Souto. O intestino está funcionando bem do ponto de vista de consistência de fezes, não tem desconforto, não tem distensão abdominal… Poxa, o que menos importa é se ele está indo uma, duas, três ou quatro vezes por dia… Ou uma vez a cada 72 horas. Realmente, acho que isso é se agarrar em diretriz. Medicina baseada em diretriz é completamente engessada.

Rodrigo Polesso: É verdade. A medicina baseada em incompetência. É duro mesmo isso aí. Mas maravilha. Esses foram os dois assuntos principais no podcast de hoje. Como de praxe, para finalizar esse podcast… Já que temos três pessoas aqui, vocês vão ter que compartilhar o que vocês degustaram aí. Como é de manhã ainda, vocês compartilham o que degustaram na refeição de ontem à noite, na janta. E eu compartilho o que eu degustei na janta, porque aqui já é noite. Diga lá. Quem começa?

Dr. Souto: Bom, o Neto eu sei que tomou café da manhã. Eu ainda não, por isso que meu cérebro não está funcionando. Ontem de noite eu jantei um chancliche. Sabe aquela saladinha árabe? Para quem não sabe, é cebolinha picada, tempero verde, tomate. E aquele queijo que eu não sei se é de cabra ou de ovelha com aquele temperinho libanês maravilho que chama zattar. Não, eu não fiz isso, porque não tenho essas habilidades. Foi tele-entrega. Então, embora eu ontem tenha colocado no meu Instagram o que eu comi no almoço, que foi uma carne maravilhosa… Para vocês verem, de vez em quando eu como exclusivamente vegetais. Ontem foi um chancliche. O Neto eu já vi o café da manhã dele. Fala aí, Neto.

Rodrigo Polesso: Ovos com molho de trufas…

Dr. José Neto: Eu estou aqui em Porto Alegre de passagem. Eu vim com a expectativa de comer um churras gaúcho aqui, mas acabaram me trazendo para falar no podcast sem churrasco. Mas como eu saí correndo, trabalhei ontem até tarde… E fui para o aeroporto com os meninos… A gente está subindo para gramado hoje. Eu acabei não jantando ontem. Quando o Souto veio conversar… “Vamos participar?” Está sendo super legal participar do podcast. Acabei não jantando ontem. Acabei só tomando café da manhã hoje de manhã. Aquele belo café da manhã de hotel. Muito pão, bolo, biscoito. Não, não comi nada disso. Comi ovos com bacon, cafezinho. Eu queria muito ter colocado a nata, a nata aqui do Rio Grande do Sul é um negócio de outro planeta de tão boa. Isso não chega lá em Minas, infelizmente. Acabei colocando um pouquinho de leite. Foi meu café da manhã.

Rodrigo Polesso: Que maravilha. Ótimo, ótimo. Essa questão de café da manhã de hotel é até engraçado, porque… A gente passou um mês no sudeste asiático e ficou em vários hotéis que tinha um café da manhã… Eles realmente exageram no café da manhã. Se você acha que café da manhã no Estados Unidos, no Brasil, é bom, tem que ir nesses países assim. Meu Deus, é um absurdo. Eles lá têm comidas que a maioria dos brasileiros iria virar o nariz para elas, tipo peixe no café da manhã. Peixe frito no café da manhã. Salsicha. Umas comidas que o pessoal considera pesadas até para o almoço. “Pesadas” entre aspas. Estava lá no café da manhã. Mas eu também não tenho o hábito de comer, então tenho que ignorar, ainda que seja incluso na bendita da diária. Mas é uma opção. É uma opção. Como acho que o Souto falou… Acho que quando ele visitou a Rússia… Uma opção para o pessoal fazer… Se você quer usufruir o café da manhã… Já que está pago, já que é ótimo, você pode fazer o café da manhã. Se quiser fazer jejum, você pula o almoço e faz só a janta, né, Souto?

Dr. Souto: Eu fiz isso aí por mais de quatorze dias naquele período de viagem lá. É muito bom, porque a gente ganha o período do almoço para estar visitando um museu e tal. Rende o passeio. Economiza, porque, afinal, o hotel está pago. Se você comer ou não comer, está pago igual. E aquele dinheiro economizado no almoço serve para fazer uma janta diferenciada. “Pô, mas daí vai jantar fora num restaurante melhorzinho todo dia?” Depende. Pensa assim. Como você não almoçou, é como se a janta custasse metade do que ela custou. Aí dá. Aí dá para incluir um vinhozinho, um filé, um peixe.

Dr. José Neto: Eu não consigo fazer isso porque estou viajando com a família, com meus filhos. Os pequenos têm que parar para comer na hora do almoço. A gente acaba indo… Eu conheço já Gramado. A gente senta ali num self service. Eles comem. Eu acabo beliscando ou nem comendo, dependendo do que comi no café da manhã. E a gente não abre mão dessa boa janta. Aqui não tem como.

Dr. Souto: Veja bem, se a comida estivesse na minha frente, eu comia. Vou deixar bem claro isso.

Rodrigo Polesso: Exatamente, exatamente. A gente não é santo. Não precisa ser 100%. De janta aqui eu comprei um carré de carneiro e fiz com uma mistura de legumes feita na banha. Falando em gordura e medo de gordura… Uma das maiores alegrias… Eu falei no podcast passado aqui… Estou aqui na Austrália… Foi achar, como a gente acha manteiga no mercado, achar banha dessa mesma forma. Para mim, foi uma alegra muito grande. Isso para mim já valeu a pena visita. Fiz esse carré na banha com legumes e de sobremesa eu comi dois carrés que tinham ficado para trás. Basicamente isso que foi a degustação do dia. Pessoal, que maravilha. Foi muito legal ter essa conversa a três. Muito bacana, muito bacana. Agradeço a presença do Neto, que resolvei caridosamente participar no meio da viagem dele, atrapalhando o itinerário e tudo mais. E o Dr. Souto como sempre pelo tempo e ajudar a fazer isso acontecer. Pessoal, muito obrigado pela ajuda de vocês. Deixo aqui um abraço para a galera e a gente se fala semana que vem já.

Dr. Souto: Obrigado. Um abraço. Até semana que vem.

Dr. José Neto: Obrigado, Rodrigo. Obrigado, Souto. Foi um “prazerzão” participar. Assim… Nada que o Souto não me pague depois com um churrasco quando eu voltar de novo ao Rio Grande.

Dr. Souto: Eu vou ter que fazer o churrasco.

Rodrigo Polesso: Com certeza.

Dr. Souto: Abração.

  • Ivan Carlos Oliveira

    Manhã de terça de carnaval, ouvindo um ótimo episódio e degustando meu café apenas com nata, sem açúcar.

  • Marcelle de Ávila Carvalho

    Mais um podcast providencial. A gente que vive diariamente com pessoas que tomam todo tipo de remédio e acham que isso é que é saudável porque assim se pode comer de tudo, que boba sou eu por não comer e não aproveitar o “bom da vida”, é importante ouvir, reouvir e estar sempre informado sobre essa ciência sensata, evidente, clara e que nos motiva a seguir em frente sabendo mais que nunca que o “bom da vida”, está longe de ser um pedaço de pudim. Ouvi-los é um hábito como não comer café da manhã. 😏

  • Renato Soares

    Interessante, em relação ao artigo sobre constipação, sobre tirar e aumentar fibras, qual dieta eles seguiram, foi uma estilo low carb ou outra com estilo de contar calorias. Poderia nos passar o link do artigo sobre o estudo.

  • Adriana Coimbra

    Bom dia, Rodrigo e Dr. Souto! Recebi este e-mail e gostaria que vocês opinassem sobre o assunto:
    http://www.formulaqueimagordura.com.br/?hop=brazilabs

    Um abraço!

  • António Abraços

    olá caros senhores 😉 deixo aqui um artigo sobre nutrição no futsal:
    https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.record.pt%2Fnutricao%2Fdetalhe%2Fa-alimentacao-adequada-para-o-jogador-de-futsal.html&h=ATM8dW7chA1ng-XWkw6xBAXdOabJPNtxajIIuQCq7rbnfctOjtva9pYR52Cu501MCr8YKtapAaXd45cBIWrTNnrgjt7izwU3OGeVv7rmr5fZ6LGddoQoIx85wedfN2Rd7xt-YUsq

    E

    Gostava de ouvir a vossa opinião sobre a doação de sangue. (incluindo o jejum)

    Obrigado e um forte abraço!

  • André Librelon

    Rodrigo e Souto,
    Essa matéria vocês têm que comentar! Pelamordideus! kkkk
    Dieta low carb pode trazer riscos ao feto!
    Saiu na: https://super.abril.com.br/saude/dieta-low-carb-pode-trazer-riscos-ao-feto/
    Mas o estudo (baseado em questionários. kkk) é esse: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bdr2.1198/full
    Resumo: a mulher que quer engravidar tem que comer farinha por causa do ácido fólico! kkkk Outra opção boa pra eles deve ser tomar bastante mojito, já que hortelã também tem ácido fólico! kkkk

  • Ricardo Fernandes

    Que alimentos exatamente esse grupo do estudo tirou em 2012???

    • Renato Soares

      Isso que quero saber também.

  • Ronaldo Chevalier

    olá, meu caso e de minha noiva não é exatamente perder peso… .. somos pessoas comuns, sempre fomos muito magros mas – com o avanço da idade (eu tenho 50 e ela 47) o que nos incomoda é barriga/gordura abdominal.. vi alguns vídeos seus hoje sobre low carb e vamos passar a experimentar…
    tenho apenas uma pergunta… minha noiva trabalha das 14h as 23h com intervalo para alimentação das 18h as 19h. Lá não tem uma cozinha onde ela possa aquecer ou preparar alguma coisa, então tem que levar de casa algo já pronto.
    Que tipo de lanche (frio) você sugeriria para fazermos que ela possa se alimentar adequadamente?
    Obrigado