Bem vindo(a) hoje a mais um episódio do podcast oficial da Tribo Forte!
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No Episódio De Hoje:
Neste podcast tratamos de vários temas polêmicos, como:
- Comentário impactante sobre gorduras saturadas para colocar as coisas em perspectiva.
- O óleo de côco, culpado ou inocente?
- Colesterol em pessoas idosas, algo perigoso ou não?
- Consumo de estatinas em pessoas idosas, algo positivo ou não?
Espero que nossa conversa possa te auxiliar de alguma forma nas suas decisões saudáveis. ?
Ouça o Episódio De Hoje:
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Referências
Link de Resposta do Gary Taubes
Transcrição do Episódio
Rodrigo Polesso: Olá para você! Bem-vindo a mais um episódio da Tribo Forte. Quem vos fala é Rodrigo Polesso, defensor da boa ciência sobre emagrecimento, saúde. Estou aqui hoje para falar junto com o Dr. Souto sobre gordura saturada. Sim, falaremos de novo sobre isso. Óleo de coco, porque não? Falaremos algumas coisas interessantes sobre gordura saturada para você colocar na usa cabeça e começar a pensar um pouco, assim como eu fiz quando tive acesso a esse tipo de informação. Só para colocar as coisas em perspectiva. Ainda mais tendo em vista essa chuva de balelas que saiu ultimamente por causa do pronunciamento da Associação Americana do Coração. Também falaremos sobre a verdade científica. Está ganhando força a questão do low carb. Ela está ganhando força onde deve ganhar força. Você vai entender já o que é isso. E também um pouco sobre colesterol e estatinas. É a droga mais vendida do mundo. É uma indústria multibilionária. Falaremos sobre esses assuntos aí. Dr. Souto. Tudo bem com você hoje?
Dr. Souto: Tudo bem, Rodrigo. Boa tarde e boa tarde aos ouvintes.
Rodrigo Polesso: Vamos começar falando sobre essa questão da gordura saturada. Ainda sobre essa chuva de besteiras que a AHA (Associação Americana do Coração) falou sobre gordura saturada recentemente… Sobre óleo de coco. Se você não viu nossos comentários a respeito disso… Basicamente desbancando a AHA junto com outros especialistas de sucesso e respeito que fizeram a mesma coisa. Você pode voltar alguns episódios atrás e procurar. O título é AHA e gordura saturada. Você pode ter acesso a isso e entender melhor do que estamos falando. Independentemente disso, falaremos mais sobre gorduras saturadas. Vamos ver alguns fatos simples, até independentes de estudos científicos sobre gordura saturada para colocar as coisas em perspectiva. Todo alimento que contém gordura na face da Terra contém os três tipos delas: saturadas, monoinsaturadas e poliinsaturadas. A pessoa fala de proteína animal como sendo fonte de gordura saturada. O pessoal geralmente fala que gordura saturada é proteína animal. Mas, num bife gordo, por exemplo, a menor parte de gordura que ele tem é saturada. A carne tem mais gordura insaturada do que saturada. Ovos também. O único grupo de alimentos que tem mais gordura saturada do que insaturada na composição são os laticínios. Até sebo de porco (pasmem) tem mais gordura insaturada do que saturada. Não faz sentido igualar gordura saturada à proteína animal. Isso é um prato cheio para quem defende veganismo e vegetarianismo. Peixes do tipo salmão (que todo mundo sabe que é saudável)… Que todos nós sabemos que é saudável… Tem mais gorduras saturadas do que carne vermelha. 14% das gorduras do azeite de oliva são saturadas. De cada 100 gramas de azeite de oliva, 14 gramas são de gorduras saturadas. Uma colher de sopa de azeite de oliva tem mais gordura saturada do que um bife de porco de 100 gramas. É absolutamente ridículo acreditar que gorduras saturadas fazem mal quando a natureza as colocaram em todos os alimentos que contém gorduras. Como nós sabemos, gorduras são essenciais para nosso organismo funcionar. Baseando-se só nesses simples fatos e no próprio bom senso, a gente percebe logo que demonizar gorduras saturadas é algo quase inexoravelmente estúpido de se fazer. Eu queria fazer essa introdução primeiro, Dr. Souto, para colocar as coisas em perspectiva… De quão abismal é essa discussão toda de gordura saturada se uma coisa de satã.
Dr. Souto: É uma discussão tão 2013… De 2014 para cá tem determinadas coisas que não cabem mais. 2014 foi o ano em que saiu a grande metanálise do Annals of Internal Medicine que pegou tudo o que tinha de estudo… Desde observacional até prospectivo randomizado. Eles reuniram e chegaram à conclusão de que não tinha relação nenhuma. “Mas como o artigo da Associação Americana de Cardiologia mostrou que tinha associação?” É porque eles pegaram só quatro estudos. Só quatro estudos de várias dezenas que existem. Eles selecionaram apenas quatro. Quatro dos anos 60. Depois que nós tínhamos gravado o podcast, onde originalmente nós falamos sobre esse assunto, naquela noite saiu um artigo do Gary Taubes sobre o assunto. É um espetáculo esse artigo. A gente pode linkar aqui no podcast. O Taubes comentou… Um dos artigos era um artigo com apenas 400 e poucas pessoas que foi randomizado. Um grupo com gordura saturada, que na realidade estava comendo sua dieta normal. Era um estudo escandinavo. No outro grupo, foi substituído por gorduras insaturadas. O grupo que estava consumindo gordura saturada – ou seja, a dieta normal escandinava – foi deixando ao Deus dará. Não fizeram nenhum acompanhamento. Enquanto que aquele grupo da gordura insaturada recebeu palestras, acompanhamento periódico, palestra sobre vida saudável durante toda a duração do estudo. Isso seria o equivalente a, nos dias de hoje, pegarmos, por exemplo, um estudo para testar um remédio… Pegar 400 e poucas pessoas, metade vai tomar o remédio… E a outra metade, em vez de toma o placebo… Não faço nada. Todo mundo sabe que existe um efeito placebo. Num estudo de dieta, parte do efeito placebo é estar sendo acompanhado, orientado, pesquisado, questionado. Isso é parte do efeito placebo da dieta. Só um grupo recebeu a intervenção. Aí aquele grupo teve desfechos diferentes. É para vocês verem o tipo de estudo problemático que a AHA escolheu. Mas escolheu porque sustentava o seu ponto de vista.
Rodrigo Polesso: Exatamente.
Dr. Souto: As grandes metanálise e revisões sistemáticas levam em consideração a totalidade dos estudos que atingem determinados critérios de qualidade. A AHA não. A AHA não fez isso. Ela partiu da premissa: gordura saturada faz mal, porque nós – a Associação Americana de Cardiologia – dizemos isso desde os anos 60. Nós queremos mostrar como continuamos certos, embora vocês dizem que não. “Vocês” incluem nós, Tribo Forte, Gary Taubes, Nina Teicholz e o resto do mundo. Aí fizeram essa peça fantástica. Semelhante a o que nós conversamos naquele podcast sobre o documentário vegano, isso aqui é uma peça de advocacia. É a Associação Americana defendendo uma causa. Não é assim… Nós temos uma dúvida: gordura saturada na dieta é um problema ou não? Vamos ver o que o estado atual da ciência nos diz. Não, é diferente. Gordura saturada é ruim e nós dizemos isso há 45 anos. Como é que vamos corroborar isso? É basicamente isso aí.
Rodrigo Polesso: Sabe quem sobre muito com essa questão de gordura saturada, Dr. Souto? Surgiram manchetes. Acho que é legal falar sobre isso também. É o nosso óleo de coco. Acabou sofrendo isso porque a grande maioria da composição dele é gordura saturada. O que você tem a dizer sobre isso?
Dr. Souto: Pois é. É fascinante isso. Eu até chamei a postagem que fiz sobre isso no blog de manchetes estranhas. Por que manchetes estranhas? Estou com o estudo aberto na minha frente, vou dizer o título para vocês. O título é: “Gorduras da dieta e doenças cardiovascular: uma recomendação presidencial da Associação Americana de Cardiologia”. Ou seja, é uma coisa narrativa, declarativa. “Aqui o presidente da associação vai dizer para vocês qual é a real sobre gordura.” O que está faltando nesse título? Não estou vendo óleo de coco escrito aqui. O artigo não é sobre óleo de coco, pessoal. O artigo era sobre gordura saturada em geral. Porém, contudo… Lá pelas tantas… No meio do paper… Tem um parágrafo sobre isso. Então, embora vocês tenha ouvido essa proliferação louca de manchetes em todos os portais, jornais, revistas… Parece que saiu até no Fantástico uma reportagem sobre isso. Mas na realidade, o artigo não era sobre óleo de coco. Não surgiu nada diferente sobre óleo de coco. Nenhuma grande pesquisa revolucionária sobre óleo de coco. É um artigo de revisão. Vocês querem saber o que dizia nessa parte do óleo de coco? Vou dizer para vocês. Diz o seguinte. O efeito final do aumento do ácido láurico (o tipo de gordura que mais tem no óleo de coco) com a diminuição de carboidratos é uma pequena redução na relação LDL dividido por HDL. Rodrigo, a última vez que eu chequei, isso era uma coisa boa. Quando a relação LDL HDL cai, isso é uma coisa boa. Eu escrevi aqui… Neste trecho, a AHA admite que o óleo de coco, no contexto de uma dieta low carb, ajuda a melhorar o perfil lipídico, ao reduzir a relação LDL/HDL. Em seguida, eles entram numa discussão e fazem uma confusão entre o que acontece quando se eleva com remédios (o que é ruim e não adianta nada) ou quando o HDL é geneticamente elevado. Tem pessoas que têm um transtorno genético hereditário. Há muitos podcasts atrás nós falamos sobre isso. Pessoas que tem o HDL super alto e têm uma incidência um pouco maior de doença cardiovascular. Aí eles pegaram isso, que não tem absolutamente nada a ver com pessoas cujo HDL é bom por causa do estilo de vida… Pessoas cujo HDL é porque fazem exercício… Pessoas cujo HDL é bom porque fazem uma dieta low carb… Pessoas cujo HDL é bom porque tem pouca resistência à insulina. Nessas pessoas é absolutamente inquestionável que ter HDL bom é favorável. Eles dizem o seguinte.. Que HDL para eles não é importante. E que, portanto, não importa o fato dessa relação diminuir. Vocês entendem o nível de loucura do argumento? Aí eles dizem o seguinte: “Ensaios clínicos que comparem os efeitos direitos em doença cardiovascular do óleo de coco versus outros óleos não foram publicados.” Então, não tem. Não existe. Não se sabe. “Entretanto, como óleo de coco aumenta o LDL, nós aconselhamos que se evite o seu uso.” Esse é o grande argumento. O artigo que não era sobre óleo de coco, que era sobre gordura saturada em geral, baseado em quatro ensaios clínicos antigos, problemáticos, dos anos 60, com vieses… O viés maior nem é esse. O viés maior são os artigos que eles excluíram. Eles excluíram aqueles que detonavam essa ideia. Mas aí quando chega no único parágrafo que fala sobre o óleo de coco, eles dizem, “Na realidade, o óleo de coco até melhora o perfil lipídico. Só que melhora às custas de HDL. Mas nós aqui na AHA não acreditamos mais que HDL seja uma coisa importante. Então, como ele aumenta um pouco o LDL, e já que não existe nenhum ensaio clínico randomizado para dizer que é bom, então deve ser ruim.”
Rodrigo Polesso: A voz de Deus. Se fosse a Associação do Crochê do Paraná, tudo bem.
Dr. Souto: É. Agora, Rodrigo, vamos fazer um exercício. Quando começou essa história da AHA falar mal da gordura saturada nos anos 60… Que tipo de estudo eles estavam usando… O Ancel Keys estava usando? Que tipo de estudo era?
Rodrigo Polesso: Eu não considero nem estudo. Mas era dados associativos epidemiológicos.
Dr. Souto: Epidemiológicos. Obviamente não eram ensaios clínicos randomizados. Mas eles se basearam na epidemiologia (na observação) para dizer, “Estados Unidos que tem muita gordura tem doença no coração. O Japão que come pouca gordura tem pouca doença cardíaca.” Claro, eles não consideraram, por exemplo, que o Japão não comia açúcar e os Estados Unidos comia um monte de açúcar.
Rodrigo Polesso: Observação seletiva.
Dr. Souto: Observação seletiva. Agora… Quando se fala que gordura saturada é um problema, nesse paper aqui eles dizem que tem um monte de estudos observacionais que dão suporte ao que eles dizem. No entanto, se a gente disser para eles: o que os estudos observacionais dizem a respeito do consumo de coco e óleo de coco no Pacífico? Tem um monte de ilhas no Pacífico que tem coco a dar com pau e eles consomem até 70% das suas calorias diárias em coco. Essas pessoas têm uma incidência menor de doença cardiovascular do que os países ocidentais. Aí eles dizem, “Mas esse argumento não vale porque é epidemiológico.” Então, epidemiologia vale quando é a nosso favor. Quando é contra, epidemiologia não vale. Não é assim que funciona. Epidemiologia vale quando é para destruir mitos. Então, eu digo “óleo de coco faz mal”. Aí eu vejo que tem fulano consumindo 70% das suas calorias em óleo de coco e o coração dele está muito bem. Eles têm uma incidência proporcional por idade menor de doença cardíaca do que a dos americanos e várias outras populações que consomem muito menos óleo de coco. Ou seja, o óleo de coco não pode ser causa de doença cardiovascular. “Eu quero realmente provar que ele é ruim. Eu acredito que ele é ruim. Ele tem que ser ruim.” Então, faça um ensaio clínico randomizado ou não venha falar m…
Rodrigo Polesso: Muito bom. Perfeito, Dr. Souto. A gente sempre fala de gordura saturada. Eu tenho um pressentimento de que iremos continuar falando sobre isso também. É difícil quebrar décadas de informações ruins sendo propagadas. A gente faz o nosso possível para tentar te ajudar, que nos escuta… Você aqui da Tribo Forte… A ter acesso a uma informação um pouco mais embasada. Agora temos uma coisa positiva, que acho que vale chamar a atenção aqui. Foi uma matéria que saiu recentemente na revista do Conselho Regional de Nutrição da Terceira Região de São Paulo. É uma matéria defendendo e mostrando low carb, especificamente… Com uma conotação favorável como intervenção para perda de peso. Acho que é legal a gente aplaudir a nutricionista que escreveu e aplaudir também o Conselho Regional de Nutrição por ter aprovado a publicação dessa boa peça baseada em ciência numa revista dentro de uma área (nutrição) que desesperadamente precisa abraçar esses conhecimentos científicos.
Dr. Souto: Eu achei sensacional. Acho que tem aplaudir. Vou dar o nome aos bois. A Dra. Mariana Baldini Prudêncio, nutricionista graduada pela Faculdade de Saúde Pública da USP e mestranda em Nutrição e Saúde Pública da USP. Eu diria que é uma coisa revolucionária. Sinal dos tempos. O CRN 3, Conselho Regional de Nutrição de São Paulo… É o maior. É o que tem o maior número de filiados. Basicamente, ele está colocando uma visão alternativa. Mas, para uma pessoa bem graduada… É uma entrevista com referências bibliográficas. A coisa como deve ser feita. Na realidade… Como eu sempre digo… Eu não quero que o Conselho Regional de Nutrição diga que low é a única coisa válida. Até porque não é o que eu penso. Mas isso daqui deve dar segurança, tranquilidade. Pelo menos para os nutricionistas daquele estado de São Paulo de poder praticar a estratégia low carb para aqueles pacientes que podem se beneficiar dessa estratégia. São principalmente os obesos, diabéticos, portadores de síndrome metabólica. Sem o medo de estar fazendo uma coisa que vai contra o que pensa o conselho. Sem o medo de um procedimento disciplinar. Estou com o artigo aberto na minha frente. Temos, por exemplo a pergunta: “Com base na literatura científica, quais são os principais pontos positivos conferidos ao uso dessas dietas?” Diz a Dra. Mariana: “Perda de peso é um dos pontos positivos e um dos fatores determinantes, ainda que de forma indiscriminada, utilizado para atrair novos adeptos. Em revisões sistemáticas e de metanálise, foi observado que, em indivíduos obesos, as dietas low carb e ricas em proteínas foram eficazes na redução do peso por períodos curtos de intervenção. Além disso, também em intervenção curta, as dietas low carb e cetogênica foram mais eficientes na redução do peso corpóreo quando comparadas com dietas contendo pouca gordura.” Há pouco tempo atrás seria impensável a gente ver isso na revista do conselho.
Rodrigo Polesso: Sim. Muito bom.
Dr. Souto: “Além da perda de peso, existem outros efeitos positivos associados ao uso dessas dietas?” Resposta: “Sim, em diferentes estudos tem sido observado que, quando essas dietas são adotadas por indivíduos obesos ou com síndrome metabólica objetivando a manutenção da perda de peso, ocorre melhoria de parâmetros metabólicos, principalmente aqueles associados ao risco cardiovascular como redução dos triglicerídeos e aumento do HDL.” Achei muito interessante. É uma entrevista ponderada. Ela não está agindo como fã da coisa, nem como crítica. Embasada, com referência. Eu quero aqui aplaudir a Dra. Mariana. Mas quero aplaudir, principalmente, o Conselho Regional de Nutrição da Terceira Região. Até então eu sinto que isso era considerado tabu. Eu soube de colegas nutricionistas que temos atrás em São Paulo foram advertidos por esse mesmo conselho por estarem dizendo algumas dessas coisas que agora… Estamos vendo uma mudança de ares aqui baseada em evidência. Isso é muito bom e a gente só pode aplaudir.
Rodrigo Polesso: Com certeza. Quem você pode fazer história. Você pode estar vendo pioneiros a abraçarem boa ciência e boas práticas… Realmente começando a reformular um pouco o discurso. Excepcional. Uma hora vai acontecer. A gente não sabe quando. A gente não sabe quais serão os pioneiros. Mas eu vejo isso como mais um rachado nessa parede de tijolos que está sustentando essas coisas antigas há muito tempo.
Dr. Souto: Vou aproveitar um gancho do que disse a Dra. Mariana e comentar com vocês. Duas vezes ela citou “curta duração”, “curto espaço de tempo”. Estudos de dieta de longa duração são muito difíceis e muito caros. Os poucos estudos de dieta de longa duração… Quando eu falo em estudos, falo em ensaios clínicos randomizados (experimentos). Os poucos que foram feitos foram patrocinados pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos porque custaram centenas de milhões de dólares. Só que eles testaram a única hipótese prevalente na época, que era a low fat. Como o low carb era considerado uma coisa louca na época, ninguém nunca testou no longo prazo. Também vemos que existem alguns estudos… Eu diria vários… Que mostram que num primeiro momento, low carb tem uma reposta muito melhor e com uma perda de peso muito mais significativa. Mas, à medida que se passa de um ano, as curvas vão convergindo e as pessoas acabam com pesos muito parecidos no final. Obviamente, isso não é porque low carb deixa de funcionar. É porque as pessoas deixam de fazer low carb. As pessoas não seguem. Eu pretendo até elaborar esse pensamento e escrever uma postagem. Então, já estou dando um spoiler para vocês. Mas o argumento é assim. A narrativa dos críticos vem mudando. Num primeiro momento era porque era uma coisa absurda, porque a dieta não era balanceada. Depois vieram os estudos mostrando que não, não era assim. “Então é um absurdo, porque você vai morrer do coração, porque a gordura faz mal.” Aí vieram os estudos mostrando que não era assim. Como a doutora citou na entrevista do CRN, pelo contrário. Os marcadores de risco cardiovascular melhoram. Então, as críticas foram caindo uma por uma. Agora a narrativa é a seguinte. “Tudo bem, até se perde peso. Funciona para perder peso. Mas, com o passar do tempo, isso se perde e fica igual a qualquer outra dieta.” Rodrigo, parar de fumar é bom?
Rodrigo Polesso: É. Mas só se parar.
Dr. Souto: Se a gente pegar 100 fumantes que foram orientados a parar de fumar e efetivamente pararam. Em 5 anos, 94 deles vão estar fumando de novo. Então, o melhor é dizer para não parar de fumar.
Rodrigo Polesso: É a mesma racionalidade.
Dr. Souto: É o mesmo raciocínio. Só porque algo é difícil de ser seguido porque o ser humano por natureza tem dificuldade de sair da sua zona de conforto, isso não significa que esse algo seja igual a não fazer nada. Vamos explicar. Parar de fumar com certeza traz muitos benefícios para a saúde. Mas se eu pegar 200 pessoas e randomizar em dois grupos… Um grupo vou fazer parar de fumar. O outro grupo eu deixo continuar fumando. É muito provável que eu não veja grandes diferenças depois de vários anos, porque as curvas vão se aproximando. Muitos ex-fumantes começam a fumar de novo. Talvez em cinco anos as curvas estejam superponíveis dentro da margem de erro entre os fumantes e não fumantes. Isso não significa que parar de fumar é uma coisa ruim, algo que não funciona… Algo que nem deva ser sugerido para as pessoas. Não! A gente tem que tentar aumentar as chances de que as pessoas consigam continuar na sua trajetória de ex-fumantes. Só que para o fumante tudo é a favor. A carteira de cigarro tem fotos horrorosas. Todo mundo fala que faz mal. Se o cara tenta fumar em qualquer lugar, ele é posto para a rua para fumar na calçada. Então, deixar de fumar tem incentivo. Deixar de comer carboidrato é o contrário.
Rodrigo Polesso: Sabe que é exatamente por isso um dos grandes motivos da Tribo Forte existir? É justamente ajudar as pessoas a montarem, sustentarem e terem um estilo de vida baseado na alimentação forte, alimentação real… Seja low carb, mais paleo, moderada em carboidrato. Pode ser melhor do que qualquer alternativa que você possa pensar. É realmente fornecer todas essas ferramentas e instrução para as pessoas poderem entrar numa zona de conforto. Tem muito mais gente que suporta essa ideia. E poder manter isso como estilo de vida, não como dieta de intervenção mais. Mas como estilo de vida perene, pelo resto da vida. Funciona só se você aplicar. Assim como parar de fumar é bom só se você parar.
Dr. Souto: Com certeza o fato de nós termos esse podcast semanal, por exemplo… Vários pacientes de consultório já me disseram… “Essa é a minha terapia. Eu escuto e aquilo me ajuda a ter mais uma semana para seguir. Eu me entusiasmo de novo cada vez que escuto.” As pessoas dizem isso. Então, assim… Não caiam nessa. É um argumento canalha esse de que… “Tudo bem. A gente já sabe que low carb funciona bem. A gente já sabe que low carb reduz o risco cardiovascular. Mas a gente continua sendo contra low carb porque no longo prazo o resultado não é bom.” No longo prazo… Eles estão vendo um estudo onde tem dezenas de pessoas e a maioria delas no longo prazo deixa de fazer. Por isso, a média do resultado não é boa. Não é porque a estratégia não funciona. Se fosse isso, o exercício físico seria a mesma coisa. Em janeiro todo mundo se matricula na academia. Na metade do ano, um monte de gente desistiu. Conclusão: não se deve recomendar exercício para ninguém.
Rodrigo Polesso: O que é falso, obviamente.
Dr. Souto: É um sofisma. A nutrição tem algo estranho. É uma espécie de névoa na qual o pensamento mágico prolifera e o pensamento racional fica embotado. É só pegar um exemplo fora da nutrição e isso fica claro.
Rodrigo Polesso: Sim, é verdade.
Dr. Souto: Com o cigarro… Se as pessoas continuassem sem fumar, daria resultado na saúde. A pessoa está fazendo exercício, mas parou. Aí ela perdeu os benefícios. Sim, perdeu os benefícios porque parou. Isso não significa que exercício seja uma intervenção fraca na saúde. Exercício é uma intervenção fortíssima na saúde, mas se nós pegarmos um grupo de pessoas, várias deixarão de fazê-lo. Low carb é uma intervenção fortíssima para síndrome metabólica, diabetes e perda de peso. Porque no decorrer de um ano, dois anos, começam as curvas a se aproximar? Não é porque low carb ficou fraco depois de um ano.
Rodrigo Polesso: Porque não acompanham a Tribo Forte.
Dr. Souto: Exato. Se acompanhassem todos os meses a Tribo Forte… Se tivesse um terceiro braço que fosse “escutar a Tribo Forte todas as semanas”, aquele braço iria manter o benefício.
Rodrigo Polesso: Exato. Resumindo: só funciona se aplicar. Basicamente, é isso. Legal. Dr. Souto, a gente pode partir para o próximo assunto. A gente sempre fala sobre esse assunto: colesterol, LDL. Eu tenho uma opinião controversa… O LDL não é uma marcador de risco tão aceitável como eles acham que é. Enfim, é uma revisão sistemática publicada no BMJ (British Medical Journal) em 2015. Ela analisou mais de 60 mil pessoas com mais de 60 anos de idade provindas de 30 coortes. Uma associação inversa entre o colesterol LDL e mortalidade foi vista em 92% dos casos. A conclusão dessa metanálise é a seguinte. Um alto LDLC (número de partículas) foi inversamente associado com mortalidade na maior parte da população acima de 60 anos. Esses achados são inconsistentes com hipótese do colesterol… Que o colesterol faz mal… Que o LDL faz mal… Que vai entupir as artérias. Eles falam que essas pessoas com alto LDL viveram tanto quanto ou até mais como pessoas que tinha baixo LDL. Isso é um bom motivo para questionar a validade da hipótese do colesterol. Eles continuam. Nosso estudo provê um racional para se reavaliar as diretrizes que recomendam a redução farmacológica do LDL em pessoas idosas, como componente para se prevenir de problemas cardíacos. Ou seja, eles questionam a validade de se recomendar medicação para baixar artificialmente o LDL. Acho que essa é uma população muito grande. Sobre as estatinas, em particular, tem outro estudo recentemente publicado no dia 22 de maio no JAMA – um jornal americano de medicina. As estatinas são esses remédios para baixar o bendito do colesterol. Esse estudo publicado dia 22 de maio de 2017 no JAMA analisou os dados de um ensaio clínico randomizado com mais de 2800 pessoas. Ele concluiu o seguinte. Estatinas não reduzem os ataques cardíacos ou mortalidade por doença coronária. Elas também não reduzem a mortalidade de todas as causas em comparação com pessoas que não estavam tomando estatinas. Reportaram o pessoal do estudo. É complicado. É uma população muito grande. É o grande problema de mecanismos como esses e não dos desfechos duros no caso. Quando se assume que o LDL causa mortalidade, você acaba atacando o LDL. Quem sofre são as pessoas ao custo da saúde. As estatinas têm vários efeitos colaterais.
Dr. Souto: Esse é um grande elefante na sala. Acho que todo cardiologista que estuda no fundo sabe disso. Desde os estudos de Framingham… Os grandes estudos originais que deram origem a essa história toda do colesterol, que datam dos anos 60… Desde a década de 80 foi publicado um artigo falando dos trinta anos dos estudos de Framingham e reavaliando as mortalidades de acordo com os níveis de colesterol. Enfim… Há muitos anos se sabe que nos idosos não existe correlação entre colesterol e doença cardiovascular. Mais do que isso, existem vários estudos. Eu tenho uma postagem no meu blog onde eu elenquei alguns… Em que nos idos… Em que nos idosos existe uma relação inversa. Quando saiu essa metanálise que você citou, no ano passado, aquilo compilou dados, mas não foi uma descoberta nova. É muito interessante ver idosos subdivididos em categorias de colesterol. Abaixo de cento e tantos, duzentos e acima de duzentos e quarenta. O grupo acima de duzentos e quarenta sempre vive mais. Então, não é uma novidade. O fato de isso não ser amplamente conhecido é no mínimo estranho.
Rodrigo Polesso: Você acha que tem uma indústria da estatina?
Dr. Souto: Você acha que tem alguma força, Rodrigo?
Rodrigo Polesso: Uma indústria multibilionária. Você acha que vai interferir na publicação das informações?
Dr. Souto: O fluxo de informação definitivamente é moldado por interesses. Sempre que estou conversando com algum paciente em consulta… Tentando explicar para o sujeito… Nunca houve evidências de que a gordura total da dieta fosse um problema. Esse mito é o que impede os profissionais hoje em dia de adotar uma estratégia que todo mundo sabe que funciona. É a estratégia low carb. Eles têm medo da gordura. De vez em quando a própria pessoa que está me ouvindo diz: “Isso é por causa do interesse da indústria.” No momento que a gente vê a grande quantidade de evidência e fato de que o mito persiste, é porque não é uma coisa espontânea. Tem uma força. Tem uma publicidade. Tem um fluxo de informação que é dirigido. Não tem outra explicação.
Rodrigo Polesso: Sim.
Dr. Souto: Aí vem esse negócio que você citou. Saiu recentemente um artigo mostrando. Ele é um artigo que pegou ensaios clínicos randomizados e, dentro desses ensaios clínicos, avaliou somente as pessoas acima de uma certa idade. E viu que não tem benefício nenhum. O benefício que já não é muito… Estamos falando em prevenção primária… Só para relembrar para o pessoal. Prevenção primária é quando a pessoa nunca teve nada no coração. O problema dela é o exame de sangue. O problema dela é que o colesterol está alto no exame de sangue. Em prevenção primária, eu não estou particularmente convencido de que as estatinas tragam benefício se quer para aquelas pessoas mais jovens e que tem colesterol alto. Porque existem diferentes metanálises. Uma metanálise feita com dinheiro da indústria mostrou que há um benefício na faixa de 1%. Cem pessoas tratadas por 5 anos fará com que uma pessoa deixe de ter um evento cardíaco em cinco anos e as outras 99 vão tomar o remédio de graça. Outras metanálises feitas com pesquisadores não ligados à indústria mostraram nenhuma diferença estatisticamente significativa. Mas uma vez: naquelas pessoas cuja única alteração é o colesterol elevado. O que esse estudo mais recente mostrou é que se nós pinçarmos desses ensaios clínicos randomizados os idosos, não tem benefício nenhum. Aí a gente a começa a pensar sobre essa metanálise do ano passado que mostra que colesterol baixo está associado com aumento da mortalidade nas pessoas mais velhas. Então, por que mesmo estamos medicando-as? Por causa da idolatria do desfecho secundário.
Rodrigo Polesso: Sim. Sobre as estatinas, só para falar uma coisa interessante. O número mínimo de pessoas a serem tratadas para que uma delas tenha benefício com estatinas é de 300. Ou seja, você tem que trata 300 pessoas estatinas para uma delas ter benefício e os efeitos colaterais das estatinas acontecem em 5% nas pessoas que tomam. Ou seja, você tem muito mais risco do que qualquer chance ilusória de benefícios com a estatina.
Dr. Souto: É. Existem grupos de pessoas que se beneficiam das estatinas. Tem que ser visto caso a caso. Pessoas que tem outros fatores de risco, pessoas que já tiveram evento cardiovascular prévio. Relembrando: aqui a crítica que estamos fazendo não é o uso adequado do remédio – e ele existe. Não é uma medicação inútil – pelo contrário. A crítica aqui é que boa parte das pessoas que estão usando estão usando por quase que uma prescrição reflexa. Sabe quando o médico bate o martelo no joelho e a perna dá um chute? Quando o médico olha o colesterol e deu acima de 200, ele prescreve a estatina. É reflexo. Mas isso não é baseado em evidência – especialmente nos idosos que nunca tiveram um evento cardiovascular prévio. Não se enganem: é uma população gigantesca. Praticamente todos os senhores de idade… Nas mulheres é pior ainda. Se nos homens essa relação já é esquisita, do colesterol com doença cardiovascular… Costuma ocorrer só nos homens de 50 e poucos anos… Nas mulheres parece ter uma relação inversa em várias coortes. Tem vários grupos grandes. Tem uma coorte escandinava em que nitidamente o colesterol mais alto estava relacionado com mortalidade menor. Então, tratar mulheres idosas e que nunca tiveram um efeito cardiovascular com estatina… Eu gostaria que me enviassem a evidência que justifica essa conduta. Se estou errado, pode mandar para o email do podcast. Se vier um ensaio clínico… Coisa porreta… Mostrando que em mulheres idosas… Vou qualificar para quem está nos ouvindo e pensa o contrário… Em mulheres com mais de 65 anos e que nunca tiveram um evento cardiovascular prévio… Cuja única indicação seria colesterol (LDL) elevado. Eu quero ver se tem um ensaio clínico randomizado que justifique o uso de estatinas nessa população. Pode escrever para nós.
Rodrigo Polesso: Pode escrever. Não vai ter. Vai ficar dormindo esperando o email chegar. O interessante é o seguinte. Acreditam que o desfecho intermediário é verdadeiro… O colesterol faz mal. Então a gente foca em abaixá-lo. Enquanto não há evidência nenhuma de que existe relação causal entre o colesterol e problemas cardíacos ou morte. É como um estudo que analisasse a relação de estar na praia e gastar mais em gasolina. Muitos estudos que analisam o colesterol e mortalidade são tão úteis quanto seria esse. Imagine analisar um grupo de mil pessoas que estão na praia, no verão. E perguntar para elas quanto elas gastaram em combustível no último mês. Depois de concluir que pessoas que estão na praia gastam mais em combustível, você tenta suprimir a vontade de ir à praia nas pessoas para gerar a economia de gasolina… Começa a campanha publicitária contra praias, demonizando a areia, falando mal do calor e ainda dizendo que praianos são mais pobres porque gastam mais em gasolina. Criam drogas para inibir a vontade de ir à praia. A praia é a causa do fracasso financeiro. Tudo isso sem pensar que o maior gasto da gasolina só acontece para as pessoas que dirigiram de suas cidades até a praia e não por estarem na praia. E também não para as pessoas que moram na praia. Então, a praia não tem nada a ver com a história! É o deslocamento de carro que tem. É a mesma coisa que a gente vê com o bendito do colesterol. Acaba sendo uma coisa intermediária que não a ver com o desfecho final. E tem toda essa indústria multibilionária focando na coisa errada.
Dr. Souto: Eu não vou tão longe e dizer que não tem nenhuma relação com doença cardiovascular. Ele é um fator de risco modulado pelos demais. Quem está nos ouvindo, coloque no Google depois: Castelli 1988 cholesterol. Bota no Google Imagens. Vocês vão achar um gráfico. Esse gráfico está plotado assim. Estou tentando me lembrar de cabeça. Na frente é LDL. Na lateral é HDL e o eixo que vai para cima é risco cardiovascular. Aí vocês vão ver o seguinte. Quando o HDL é baixo, o LDL está altamente correlacionado com risco cardiovascular. Mas quando o HDL é alto, o LDL quase não influencia em nada o risco cardiovascular.
Rodrigo Polesso: O HDL baixo é mais forte do que o LDL alto.
Dr. Souto: Isso. Esse estudo – Castelli 1988 – é o estudo de Framingham. É um dos estudos mais reverenciados na cardiologia. Qualquer cardiologista, quando você fala Framingham, ele dá um sorriso. É um estudo reverenciado. O HDL modula o quanto o LDL é risco. Numa pessoa que tem HDL muito baixo, hoje a gente sabe… Isso em geral significa que ela tem síndrome metabólica, tem resistência à insulina, tem gordura no fígado. O HDL baixo reflete isso. Nessas pessoas, provavelmente o endotélio (revestimento interno dos vasos sanguíneos) está doente. Esse endotélio doente permite a passagem de partículas de LDL para a parede do vaso e a deposição dessas partículas. Se eu pegar uma pessoa que tem HDL baixo, que tem síndrome metabólica… Se eu baixar o LDL dela com medicação, provavelmente eu estou reduzindo seu risco cardiovascular. Então, o LDL tem relação com o risco cardiovascular. Mas ele não vive sozinho isolado no mundo. Ele é completamente modulado pelas outas coisas. A pergunta que eu me faço e você se faz é assim. Em pessoas realmente saudáveis… Pessoas que se alimentam bem, não têm síndrome metabólica, HDL bem alto, triglicerídeos bem baixos, não têm diabetes, hemoglobina glicada boa, fazem exercício, não fumam… Será que nessas pessoas o LDL tem qualquer relação com doença cardiovascular? Eu tenho dúvidas. Eu não sei. Ninguém sabe.
Rodrigo Polesso: Exato. Eu acredito que não exista uma relação causal entre o colesterol do sangue e problemas cardíacos. Essa associação é mais quando tem o conjunto de marcadores. Em pessoas saudáveis acho o LDL extremamente alto pode ser sinal de dislipidemia em alguns casos mais raros ou um bom sinal de uma alimentação bastante alta refinados e processados. O que vai causar o problema não é o coitado do LDL que está alto por causa da alimentação ruim.
Dr. Souto: Eu sugiro que o pessoal dê uma olhada no gráfico. É a imagem que diz mais do que mil palavras. Mostra que o LDL tem alguma influência no risco cardiovascular. Não dá para negar isso. Mas a influência dele é completamente modulada pelo HDL.
Rodrigo Polesso: Ele não é uma consequência de uma coisa que está causando mal para o LDL? Esse acho que é o ponto principal.
Dr. Souto: Até pode ser. A coisa é multifatorial.
Rodrigo Polesso: Com certeza.
Dr. Souto: Eu não posso afastar que o LDL possa ser um pedaço desse quebra cabeça, mas ele não é esse pedaço gigante que se sugere. Nós já mencionamos isso que vou mencionar agora. Mas não custa falar de novo. É interessante porque agora ninguém mais está falando nisso. Poucos meses atrás saiu aquele remédio novo que custa 1400 dólares por mês. É um remédio injetável que baixava o colesterol para níveis nunca antes vistos. Níveis próximos de zero. No entanto, o grupo que usou o remédio não morreu menos do coração do que o grupo que usava placebo. Aliás, numericamente falando, o grupo que usou o remédio (esse que baixava o colesterol a quase zero – teve mais mortes do que o placebo. Só que não chegou a dar diferença estatisticamente significativa. Mas a gente esperaria que tivesse dado menos mortes se o colesterol fosse realmente um fator causal de tamanha magnitude. Talvez ele seja o seguinte. Aquele oportunista que causa a doença quando o resto está ruim. Ou que causa doença quando está em valores muito altos. Eu realmente acho que ele passa a ser problemático quando o LDL está acima de 190 ou 200. De repente a gente pode ver o que pode mudar primeiro em estilo de vida e eventualmente em medicação. Mas porque o colesterol total passou de 200, porque o LDL passou de 130… Tomar remédio? Mais uma vez: quero ver evidência forte. Não é a única metanálise que mostra isso. Vamos ver o conjunto das metanálises. Não tem, Rodrigo.
Rodrigo Polesso: Eu sei que não tem. Eu costumo ser um pouco mais enfático nessa área. Eu sei o tamanho dos interesses e quão fraco são as evidências em que essa indústria toda está embasada. Tem muita gente sofrendo por causa disso. Gastando dinheiro com isso. Sofrendo os efeitos colaterais, por exemplo, de estatinas. Eu vi há um tempo atrás, não lembro se a gente falou ou não. Eles estavam baixando a idade mínima para o pessoal começar a tomar estatina para prevenir. Seria como começar a tomar aspirina para prevenir dor de cabeça no futuro. É ridículo. Quanto mais você abrange a população, você como indústria, mais lucrará. Mas se isso fosse comprovadamente verdade, que desse um benefício comprovado, real e palpável, ninguém ia falar muito a respeito. É por isso que existe todo esse bafafá sobre colesterol. Não existe essa base sólida científica. Muita gente está sofrendo por causa disso.
Dr. Souto: Uma das consequências piores que eu vejo é a seguinte. A pessoa tem uma flutuação do colesterol que está completamente dentro dessa faixa que nós dizemos que obviamente não tem diferença nenhuma. Não é o sujeito que ficou com 400 de colesterol. Tinha 180 e agora está 220. Aí a pessoa tem um piripaque, entra em pânico porque subiu muito. Larga tudo, fica obesa e diabética. E enfarta por causa da obesidade e diabetes, com o colesterol bem baixo.
Rodrigo Polesso: Pois é. Isso é triste. Muito triste.
Dr. Souto: Sabe aquela pessoa que tem medo de avião, mas não tem medo de andar de carro na estrada?
Rodrigo Polesso: Pois é, tem muito mais risco.
Dr. Souto: É a questão da dificuldade de ver os riscos comparativos. Mesmo que eu acredite que LDL tem sim um efeito com um dos fatores de risco, ele definitivamente é um fator de risco pequeno quando comparado com obesidade, síndrome metabólica, resistência à insulina, esteatose, diabetes, tabagismo, sedentarismo. A pessoa acha que de carro está bem, mas no avião que tem ordens de magnitude menor… Ela tem medo de avião. É um troço irracional. É que nem o medo de 220 de colesterol total com HDL bom, com triglicerídeos baixos. É um medo irracional. Não tem explicação.
Rodrigo Polesso: Exato. Ótima analogia. Para o pessoal pensar um pouco sobre isso. Vamos fechando esse episódio também então. Espero que tenha sido útil para você. São temas diferentes, mas bastante importantes. Como sempre, fica o convite para você se tornar um assinante da Tribo Forte. TriboForte.com.br. Faça parte do time. Faça parte desse grupo sensacional. É só você entrar lá e se tornar um membro. Obrigado, Dr. Souto, por mais essa nossa conversa. A gente se vê na próxima semana com um novo episódio. Até mais.
Dr. Souto: Obrigado, Rodrigo. Abraço. Até mais.
